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掲載日:2019年8月8日

 各種給付制度について

ここで御説明する給付は、全てお住まいの市町村の国民健康保険または御加入の国民健康保険組合で行っています。申請手続に関するお問合せはそちらにお願いします。

療養の給付

国民健康保険の加入に関する届出をすると被保険者証(保険証)が交付されます。保険医療機関(保険診療を行う病院や診療所等)で診療を受ける際にこの被保険者証を持っていくと、窓口での支払額は、かかった医療費のうち一定の割合分(年齢等により異なります。下表を参照)のみとなります。残りは国民健康保険が負担します。

ただし、保険適用の対象とならない治療等を受けた場合は、全額自己負担となります。

被保険者の自己負担割合

年齢等

自己負担割合

義務教育就学前

2割

義務教育就学後から70歳未満

3割

70歳以上

2割※

70歳以上(現役並み所得者※※)

3割

※ただし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた人は1割

※※現役並み所得者とは

70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者に該当する者のうち1人でも判定基準所得(地方税法上の各種所得控除後の所得145万円)以上の者がいる世帯に属する被保険者が対象。

ただし、以下の要件のいずれかを満たす場合は、一般の扱いとなる。

世帯内の70歳以上の被保険者が2名以上であり、収入の合計(世帯収入)が520万円未満のとき

世帯内の70歳以上の被保険者が1名であり、特定同一世帯所属者(※)がいる場合において、当該被保険者と特定同一世帯所属者の収入の合計が520万円未満のとき

世帯内の70歳以上の被保険者が1名であり、収入が383万円未満のとき

(平成27年1月1日以降の新要件として追加)世帯内の70歳以上の被保険者の旧ただし書き所得の合計額が210万円以下のとき

※特定同一世帯所属者…国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移行した方で、後期高齢者医療制度の資格取得日から国民健康保険の世帯主に変更がなく、後期高齢者医療制度の資格取得日から5年間の間にある方

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療養費

  1. 事故や急病などで、やむを得ず被保険者証を提示せずに治療を受けたとき
  2. コルセットなどの補装具代を支払ったとき
  3. 柔道整復の施術を受けたとき
  4. はり・灸・マッサージ等の施術を受けたとき
  5. 海外渡航中に治療を受けたとき(治療目的で渡航した場合は除く)

上記のような場合、医療機関の窓口では医療費の全額を負担することになりますが、国民健康保険に申請して審査で認められると、保険で認められた医療費の額から自己負担分を除いた額が支払われます。
(注:2、4は医師が認めた場合のみ)

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高額療養費

1 概要

医療費の自己負担額が多額になった場合、申請をして認められると、自己負担限度額を超える部分が払い戻される制度です。

限度額適用認定証の交付を受けた方の場合、入院時の医療機関での窓口負担は、月単位で下記表の自己負担限度額までになります。

限度額適用認定証の交付は個別の事情により受けられない場合がありますので、御加入の国民健康保険の窓口で確認をお願いします。

A 世帯全体(70歳未満の方のみの世帯の場合含む)の自己負担限度額

※平成27年1月1日から自己負担限度額の区分等が変更されました。

 

所得区分

自己負担限度額

自己負担限度額(過去12ヶ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降)
旧ただし書き所得901万円超 252,600円(医療費が842,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)

140,100円

旧ただし書き所得600万円超~901万円 167,400円(医療費が558,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)

93,000円

旧ただし書き所得210万円~600万円 80,100円(医療費が267,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)

44,400円

旧ただし書き所得210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税

35,400円

24,600円

 

B 70歳以上の方の自己負担限度額

平成29年7月まで
所得区分 外来(個人) 入院・世帯※1
一般
(年収156万~370万円)
課税所得145万円未満※2
12,000円 44,400円
現役並み所得者
(年収370万円以上)
課税所得145万円以上
44,400円 80,100円(医療費が267,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は44,400円)
低所得者 8,000円 24,600円
低所得者
(所得が一定以下)
15,000円

 

平成29年8月から平成30年7月まで

所得区分 外来(個人) 入院・世帯※1
一般 14,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は44,400円)
現役並み所得者 57,600円 80,100円(医療費が267,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は44,400円)
低所得者 8,000円 24,600円
低所得者
(所得が一定以下)

15,000円

 

平成30年8月以降
所得区分 外来(個人) 入院・世帯※1
一般 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は44,400円)
標報83万円以上
課税所得690万円以上
252,600円(医療費が842,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は140,100円)
標報53~79万円
課税所得380万円以上
167,400円(医療費が558,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は93,000円)
標報28~50万円
課税所得145万円以上
80,100円(医療費が267,000円を超えた場合はその超えた額の1%がプラスされる)(過去12ヶ月に3回以上該当した場合の4回目以降は44,400円)
低所得者 8,000円 24,600円
低所得者
(所得が一定以下)
15,000円

※1 同じ世帯で同じ保険者に属するもの
※2 収入の合計額が520万円未満(一人世帯の場合は383万円未満)の場合も含む

2 世帯合算

同一世帯で同じ月に21,000円以上(被保険者ごと、医療機関ごと、診療科ごと)の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して高額療養費を計算します。

70歳以上の方については全ての自己負担額を合算して高額療養費を計算します。

3 合算方法

  1. 70歳以上の方の分の高額療養費を計算。(自己負担した額から上記B表の限度額を引いたもの)
  2. 70歳未満の方の分の合算対象となる自己負担額と70歳以上の方の自己負担額(1で計算対象となったもの)を合算して上記A表の限度額を差し引く。

支給総額=1+2

4 厚生労働大臣指定の特定疾病

高額な治療を継続して行う必要がある厚生労働大臣の指定する特定疾病の方については、「特定疾病療養受療証」を提示すれば、毎月の自己負担限度額が1医療機関あたり10,000円(人工透析を要する70歳未満の上位所得者については20,000円)になります。

厚生労働大臣指定の特定疾病

  • 人工透析を実施している慢性腎不全
  • 先天性血液凝固第8及び第9因子障害
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

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高額介護合算療養費

世帯内の国民健康保険の被保険者のかた全員が、1年間(毎年8月~7月末)に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、申請により、その超えた金額を支給します。

基準額

※平成26年8月1日から、70歳未満の方の自己負担限度額の区分等が段階的に変更されました。

A 70歳未満の方の自己負担限度額

平成27年8月1日以降

所得区分

自己負担限度額

旧ただし書き所得
901万円超

2,120,000

旧ただし書き所得
600万円超~901万円以下

1,410,000

旧ただし書き所得
210万円超~600万円以下

670,000

旧ただし書き所得
210万円以下

600,000

住民税非課税

340,000

 

B 70歳以上の方の自己負担限度額

平成30年7月まで

所得区分

自己負担限度額

現役並み
課税所得145万円以上 

670,000

一般
課税所得145万円未満※

560,000

住民税非課税

310,000

住民税非課税
(所得一定以下)

190,000

 

 

平成30年8月以降

所得区分

自己負担限度額

課税所得690万以上

2,120,000

課税所得380万円以上

1,410,000

課税所得145万円以上

670,000

一般
課税所得145万円未満※

560,000

住民税非課税

310,000

住民税非課税
(所得が一定以下)

190,000

※収入合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合及び旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合を含む。

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 入院時食事療養費

医療機関に入院したときの食事代には、標準負担額(定額の自己負担)があります。

一食ごとに下記の標準負担額をお支払いいただき、それを超える分は国民健康保険で負担します。

一般以外の区分に該当する方は、申請により自己負担額を減額するための認定を受けることが必要です。

手続方法については、お住まいの市区町村役場又は国民健康保険組合の窓口にお問合せください。

 

平成28年4月1日から

  対象者の分類 標準負担額
A B,C,Dのいずれにも該当しない者 460円※
B C,Dのいずれにも該当しない小児慢性特定疾病児童又は指定難病患者 260円
C 市町村民税非課税世帯に属する70歳以上の被保険者(Dに該当する者を除く) 過去1年間の入院期間が90日以下 210円
過去1年間の入院期間が90日超 160円
D

市町村民税非課税世帯に属する70歳以上の被保険者のうち、所得が一定の基準に満たない者

100円

 ※平成28年4月1日から平成30年3月31日までの間においては360円とする。また、平成28年3月31日において1年以上継続して精神病床に入院しており、翌日以後も引き続き医療機関に入院する者については、当分の間260円とする。

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出産育児一時金

出産したときに支給されます。ここにいう出産とは妊娠四か月を超えるもの(85日以上)を指し、死産・流産等を含みます。

出産育児一時金は、平成21年10月から、市町村の国民健康保険または国民健康保険組合から病院などに原則として直接支払われる仕組みに変わりました。

支給額は原則として42万円(※)になります。

具体的な手続等については、出産する病院等または御加入の国民健康保険の窓口にお問合わせください。

(※)産科医療補償制度に加入していない病院等で出産した場合の支給額は、原則として平成26年12月31日までは39万円、平成27年1月1日からは40万4千円となります。

(※)産科医療補償制度とは (PDF:122KB)

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葬祭費

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に支給されます。

支給額は御加入の国民健康保険の窓口にお尋ねください。

 

出産育児一時金及び葬祭費は、支給要件を満たした日から2年を過ぎると支給されなくなります。御注意ください。

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移送費

重病人の搬送や転院等医師が認めた移送の費用について申請し、国民健康保険が必要と認めた場合に支給されます。救急車を呼べる状況である場合等は支給されません。

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訪問看護療養費

健康保険法に規定する指定を受けた訪問看護事業者に訪問看護を受けたときは、その費用の一部負担金相当額を控除した額が支給されます。

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給付の制限

下記の事例に該当するときは国民健康保険から給付を受けることはできませんので御注意ください。

  • 自己の故意の犯罪行為による疾病、負傷により医療機関等で診療を受けたとき
  • 闘争・泥酔・著しい不行跡による疾病、負傷により医療機関等で診療を受けたとき
  • 正当な理由なく医師の指示に従わないとき

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保健医療部 国保医療課 国保企画担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4785

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