様式例１８－３  　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　農地法第１８条第１項の規定による許可申請書

　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　

　  （あて先）
　　　埼玉県知事　○○○○　　　　　　　　　

　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　人　
                                          　　　　賃　貸　人          　　　　     　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　                                        　　　　賃　借　人  　　　　                 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　  下記土地について賃貸借の「　　　　　　　　　　　　　」をしたいので、農地法第１８条第１項の規定により
　　許可を申請します。

記
１　賃貸借の当事者の氏名（名称）、住所

 当　事　者	　氏　　名　（名　称）	　　　　　現　　　　　住　　　　　所	　　備　考	
 賃　貸　人				
 賃　借　人				

２　許可を受けようとする土地の所在、地番、地目及び面積等

  所    　在	 地　番	　  地   　目	 面   　積	 耕作（利用）年数	 備   考	
		登記簿	 現  況				
				         ㎡			

							

３　賃貸借契約の内容
　　　別紙賃貸借契約書写しのとおり

４　賃貸借の○○をしようとする事由の詳細（○○には解約の申し入れ、解除等当該用語を記入すること。）

５　賃貸借の○○をしようとする日（○○には解約の申し入れ、解除等当該用語を記入すること）
　　　　　年　　月　　日

６　土地の引渡しを受けようとする時期             　　年　　月　　日

７　賃借人の生計（経営）の状況及び賃貸人の経営能力
   （１）土地の状況
	農地の面積	採草放牧地の面積	
備　　考	
	自作地	借入地	貸付地	貸付地
以外の
所有地	借入地	貸付地		
	田	畑	計	田	畑	計	田	畑	計					
賃貸人													　山林  　　 アール
　宅地 　　   　㎡	
賃借人													　山林　 　　アール
　宅地　　　　　㎡	

（２）　土地以外の資産状況
 　　　     項　　　　　　目	     　　賃　　貸　　人	    　　 賃　　借　　人	
　　所有大農機具の種類と
　　そ　　の　　数　　量	　種　類			
	  数　量			
　　飼養家畜の種類とその
　　頭　 　　羽 　　　数	  種  類			
	  数  量			
  　そ　　　　　　の　　　　　　　他			
 　 固　　定　　資　　産　　税　　額			
 　 市 町 村 民 税 の 所 得 決 定 額			

（３）世帯員（構成員）状況
	世帯員等（構成員）(１５才以上の者)
　氏　　 名	年

齢	世帯員（構成員）就業等の状況（○印を付す）	
備　　　　　考	
			農　業
従事者	農業以外の業務を兼ねるもの	農業外の職業従事者	農地法第２条第２項該当者	常　時
出稼者		
賃
貸
人									
貸
借
人									

８賃貸借の解約等に伴い支払う給付の種類及び内容
土地の別	 離作料支給
 土地の面積	　　　 毛上補償	　　　 離作補償	　　   代地補償	    備　    考	
		10ｱｰﾙ当たり	　総　量	10ｱｰﾙ当たり	　総　量	　地　目	　面　積		
農 地	田									
	畑									
採草放牧地									

９信託事業に係る信託財産

（記載要領）
1.	　本文、記の４及び５には、「解除」等該当する用語を記載してください。（合意解約の場合は「申請者」のところに当事者双方が連署してください。）
2.	　法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、記の１の「賃貸借の当事者の氏名等」の備考欄に主たる業務の内容を記載してください。
3.	　記の３の「賃貸借契約の内容」は様式どおり「別紙賃貸借契約書写しのとおり」と記載し、賃貸借契約書の写しを添付しますが、賃貸借契約のない場合には賃貸借契約の時期、契約の期間、年額の借賃（借賃として定額の金銭以外のものを定めている場合にはそのものを金銭に換算した額を併記します。）、土地改良費、修繕費、その他の負担区分等の契約の内容につき詳細に記載してください。
4.	　記の７(2)は、現に使用等しているものについて記載し、その性能等をできる限り詳細に記載してください。また法人にあっては固定資産税額、市町村民税の所得決定額は、法人について課される額を記載し、その他として法人税、事業税について記載してください。
5.	　記の９は、信託事業に係る信託財産について行われる場合には、信託による貸付終了年月日を、また、その賃貸借がその信託財産に係る信託の引き受け前から既に終了していた場合には、その賃貸借の開始年月日、信託契約を行なった年月日及び信託契約終了年月日を記載してください。
（参考書類）
1.	　土地の登記事項証明書
2.	　規則第六四条第一項ただし書の規定により連署しないで申請書を提出する場合には、規則第十条第一項第二号に掲げる場合に該当することを証する書面
3.	　その他参考となるべき書類
（本人確認に係る留意事項）
1.	　申請者が窓口に申請書類を持参する場合、本人確認のため次のいずれかの書類を提示してください。
【1点でよいもの】
　運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、旅券、在留カード又は特別永住者証明書等
【2点必要なもの】
　健康保険の被保険者証、年金手帳又は在学証明書等
2.	　上記１以外の場合（代理人が持参する場合や郵送する場合等）、申請者の本人確認書類として、次のいずれかの書類を添付してください。
　運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、旅券、在留カード、特別永住者証明書、健康保険の被保険者証、年金手帳又は在学証明書等のうち２つの写し
3.	　申請者が法人の場合は、登記事項証明書等により確認します。
4.	　必要に応じて農業委員会や県が申請者に電話で申請書の内容について確認する場合があります。