年　　月　　日　
　　（あて先）
　　埼玉県朝霞保健所長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
下記のとおり届出事項に変更があったので届け出ます。
記
施術所の名称		
開設年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開設場所		
変　　　更　　　事　　　項	変　　　　更　　　　前	変　　　　更　　　　後	
			
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由		

施術者の住所、免許等
氏名		住所	
（電話番号　　　－　　　　－　　　　）	
免許（番号
取得年月日、取得県）		

氏名		住所	
（電話番号　　　－　　　　－　　　　）	
免許（番号
取得年月日、取得県）		

氏名		住所	
（電話番号　　　－　　　　－　　　　）	
免許（番号
取得年月日、取得県）		

氏名		住所	
（電話番号　　　－　　　　－　　　　）	
免許（番号
取得年月日、取得県）		

氏名		住所	
（電話番号　　　－　　　　－　　　　）	
免許（番号
取得年月日、取得県）