要領様式第12号

住所・氏名・連帯保証人等異動届

 　　         　　                                     平成　　年　　月　　日

（宛先）
　　　埼玉県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　         　         ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　埼玉県理学療法士等修学資金（埼玉県介護福祉士修学資金）貸付に関する届け出事項について変更があったので、下記のとおり届け出ます。

記

変更事項	 修学資金の貸与を受けた者の住所 ・ 氏名 ・ 電話番号 ・ 勤務先 ・ 死亡
 連帯保証人の住所 ・ 氏名 ・ 電話番号 ・ 死亡	
	（新）	（旧）	
修学資金の貸与を受けた者	住所
℡	〒

	
	氏名	

	勤務先 名称	

	所在地
℡	

	
連帯保証人	住所
℡	〒

	
	氏名	

※　住所変更の場合は住民票を添付すること
※　氏名の変更の場合は戸籍抄本を添付すること
※　死亡の場合、除籍証明書（又は死亡診断書の写し）等を添付すること