年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者以外の者を管理者とする場合の許可申請書
　次のとおり、医療法第12条第１項ただし書の許可を申請します。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　ファクシミリ番号	
開設（届出）年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
管理者にしようとする者	住　　　　所		
	氏　　　　名		
他の者を管理者とする事由	
備考　管理者にしようとする者の免許証の写し及び履歴書を添付すること。