年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第１項の許可を申請します。	
名称		
開設場所	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号　　　　　　　　	
診療科目		
開設者が医師又は歯科医師以外の者であるとき	
開設目的
維持方法		

開設者が医師又は歯科医師であるとき	
現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務する者であるときは、その旨		
同時に２以上の病院又は診療所を開設しようとする者であるときは、その旨		
	
医師	歯科医師	薬剤師	栄養士
・管理栄養士	診療放射線技師　　	臨床・衛生検査技師	看護師	准看護師　　	看護補助者　	助産師	その他	事務員	計	
													
敷地面積	㎡	
建物総延面積	㎡	
建　物　構　造　面　積	管理棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	診療棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	病棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	
	その他	　　　造　　階建て　　棟　１階　　㎡　計　　㎡	

病床数、病床の種別ごとの病床数、各病室の病床数	病棟名	一般	療養	結核	精神	感染症	計	
		病室番号	病床数	病室番号	病床数	病室番号	病床数	病室番号	病床数	病室番号	病床数	病室数	病床数	
	棟											室	床	

														
														
	棟											室	床	

														
														
	棟											室	床	

														
														
	棟											室	床	

														
														
	計	室	床	室	床	室	床	室	床	室	床	室	床	

｝　　　　　　（別　紙）　　　　　	
　医療法第21条第１項第２号から第８号までに掲げる施設、分べん室及び新生児の入浴施設の有無及び構造設備の概要（療養病床を有する病院については、機能訓練室及び医療法施行条例第５条各号に掲げる施設の構造設備の概要）
（歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要）	
施　　設　　名	構　造　設　備　の　概　要	

		

		

施　　設　　名	構　造　設　備　の　概　要	

		

		

　診療用放射線装置の概要
用　　　台　　　製　　　型　　　　　ＫＶ　　ｍＡ　	
開設予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　１　医師又は歯科医師にあっては、臨床研修修了登録証又は免許証の写し及び履歴書を添付すること。
　　　　２　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例を添付すること。