年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

　病院　　所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　
管理者　　氏　　　　　　　名　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

医 師 宿 直 免 除 認 定 申 請 書

　次のとおり、医療法施行規則第９条の１５の２の認定を申請します。	
診療科目		
病床数		
医師を宿直させない理由		
医師が速やかに診療を行える体制の確保状況について	連絡体制		
	連絡を受ける
医師の場所		
	医師が適切
な診療が行
える状態の
確保の有無	有　　　・　　　無	
　備考　「医師が適切な診療が行える状態の確保の有無」について、「有」とした場合には当該事項が確認できる医療機関内の規程や内規等を添付すること。