年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書

　次のとおり、医療法第７条第３項の許可を申請します。	
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号	
設置許可年月日	年　　月　　日	許可番号		

　変　　更　　事　　項	１　医師、看護師その他の従業者の定員

２　医療法第21条第２項第２号に掲げる施設及び医療法施行条例第７条で定める施設の構造設備の概要（機能訓練室、談話室、食堂、浴室）

３　病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少させる場合を除く。）	
（）		
変更理由		
変更前		
変更後		
　備考　変更事項が２又は３に該当する場合は、平面図を添付すること。