年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
診療用エックス線装置設置届
　次のとおり、診療用エックス線装置を設置したので、医療法第15条第３項の規定により届け出ます。	
病院	名称		
診療所	所在地	
電話番号　　　　     ファクシミリ番号	
診療用エックス線装置に関する事項	製作者名		
	型式及び台数		
	定格出力	長時間
短時間
蓄放式	　　キロボルト（kＶ）
　　ミリアンペア（ｍＡ）
　　キロボルト（kＶ）
　　ミリアンペア（ｍＡ）　　　　　　秒
　　キロボルト（kＶ）
　　マイクロファラッド（μＦ）	
	エックス線管の数	管球	
	用途	一般撮影 ・ 透視 ・ ＣＴ ・ 歯科用 
その他（　　　　　　　）	
	設置室名		
エックス線診療に従事する医師等の氏名及び経歴	氏名	職種	エックス線診療に関する経歴	
			免許登録番号	登録年月日	
					
設置年月日	年　　　月　　　日　　　	

診療用エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
	医療法施行規則第30条第１項第１号に規定するエックス線管及び照射筒の遮蔽	有　　　・　　　無	
	総　　　ろ　　　過	アルミニウム当量
  ミリメートル　   モリブデン当量	
	透　視　装　置	患者への入射線量率　50ミリグレイ／分	以下　　　・　　超える	
		一定時間経過時に警告音等を発することのできる透視時間を積算するタイマー	有　　　・　　　無	
		高線量率透視制御	有　　　・　　　無	
		焦点皮膚間距離保持装置又はインターロック	有　　　・　　　無	
		受像面を超えないように照射野を絞る装置	有　　　・　　　無	
		受像器を通過したエックス線が150マイクログレイ／時（接触可能表面から10センチメートル）	以下　　　・　　超える	
		最大照射野を３センチメートル超える部分を通過したエックス線が150マイクログレイ／時（接触可能表面から10センチメートル）	以下　　　・　　超える	
		利用線錐以外のエックス線を有効に遮蔽するための被照射体周囲の適当な装置	有　　　・　　　無	
	撮影装置	照　射　野　絞　り　装　置	有　　　・　　　無	
		医療法施行規則第30条第３項第２号に規定する焦点皮膚間距離	以下　　　・　　超える	
	胸部集検用  
間接撮影装置	利用線錐が角錐型かつ受像面を超えない照射野絞り装置	有　　　・　　　無	
		接触可能表面から10センチメートルにおいて１マイクログレイ／１ばく射以下となる受像器の一次遮蔽体	有　　　・　　　無	
		10センチメートルにおいて１マイクログレイ／１ばく射以下となる被照射体周囲の箱状の遮閉物	有　　　・　　　無	
	移動型　　
携帯型装置	エックス線管焦点及び患者から２メートル以上離れて操作できる構造	有　　　・　　　無	
		装　置　の　保　管　場　所		
	治療用
装置　	ろ過板が引き抜かれた場合、エックス線の発生を遮断するインターロック	有　　　・　　　無	
	口内法　
撮影装置	照射筒先端における照射野の直径	センチメートル	

エックス線診療室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	使　　用　　の　　場　　所		
	診　　　療　　　室　　　の　　　防　　　護　　　物　　　の　　　概　　　要	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所	構造、材料及び厚さ	
		天　　　　　　　　井		
		床		
		周　囲　の　画　壁　等	（東）　		
			（西）　		
			（南）　		
			（北）　		
			監　　視　　用　　窓		
		出入口の扉		
		その他の開口部		
		操作室	有　・　無（　　　　　　　）	
		診療室の標識	有　　　・　　　無	

エックス線診療室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者用　　　有　　・　　無
職員用　　　有　　・　　無	
	使　用　中　の　表　示	有　　　・　　　無	
	画壁等外側の実効線量が１ミリシーベルト／週以下となる措置	有　　　・　　　無	
	管　理　区　域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
		境界における実効線量が1.3ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		立　入　制　限　措　置	有　　　・　　　無	
		標　　　識	有　　　・　　　無	
	敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が250マイクロシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		入院患者（診療により被ばくする放射線を除く）の実効線量が1.3ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
	その他	取扱者の被ばく測定器具		
		防護用具（防護前掛等）	有　　　・　　　無	
（注）１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室の平面図及び側面図を添付すること。
２　診療室図は、照射方向、エックス線管から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した50分の１の縮図とすること。
３　注意事項、管理区域の標識、使用中ランプ等の位置を診療室図中に記入すること。
４　診療室画壁外側の放射線量測定結果報告書（写）を添付すること。