年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条第２項の規定により届け出ます。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号	
変更年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
変更した理由		
診療所全体の病床	病床数及び病床種別ごとの病床数	一般病床	療養病床	計	
					
	各病室の病床数	室　　　　　床	室　　　　　床	
		室　　　　　床	室　　　　　床	
		室　　　　　床	室　　　　　床	
　備考　病床数を変更した病室を、朱書等により明示した平面図を添付すること。