様式第３号（第２条関係）
歯科技工所廃止（休止、再開）届
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
住　所　又は主たる事務所の所在地　　　　
氏　名　又は名称及び代表者氏名　　　　　
　下記のとおり歯科技工所を廃止（休止、再開）したので届け出ます。
記	
技工所
の名称		開設年月日	年　　月　　日	
開設場所		
廃止（再開）
年月日	年　　　　月　　　　日	
休止期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
廃止（休止・再開）理由