様式第２号（第２条関係）
歯科技工所開設届け出事項変更届
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
住　所　又は主たる事務所の所在地　　　　
氏　名　又は名称及び代表者氏名　　　　　
　下記のとおり歯科技工所の開設に係る届け出事項を変更したので届け出ます。
記	
技工所
の名称		開設年月日	年　　　月　　　日	
開設の場所		
変　更　事　項	変　　　　　更　　　　　前	変　　　　　更　　　　　後	
			
変更年月日