様式第１号（第２条関係）
歯　科　技　工　所　開　設　届
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
住　所　又は主たる事務所の所在地　　　　
氏　名　又は名称及び代表者氏名　　　　　
　下記のとおり歯科技工所を開設したので届け出ます。
記	
技工所の名称		開設年月日		
開設の場所	
（電話番号：　　　　　　　　　）	
管理者	住所				
	氏名		資格（歯科医師、
歯科技工士の別）	・	
	免許番号		歯科技工士
であるときは
免許都道府県名		
業務に従事する者	氏名	資格（歯科医師、歯科技工士の別）	免許番号・
歯科技工士
であるときは
免許都道府県名	開設の場所以外の
場所での業務	
				実施	(有の場合)連絡先・
実施場所の所在地	
		・		有・無		
		・		有・無		
		・		有・無		
構造設備の概要				（別添平面図）