年　　月　　日　
　　（あて先）
埼玉県　　　保健所長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり滞在による業務を行いたいので届け出ます。
記
免許取得年月日
(届出年月日)	      年　　月　　日
(  　　年　　月　　日)	免許証番号
(届出番号)	第   　　　 号
(第　　   　号)	免許都道府県名
(届出都道府県名)	
( 　　  )	
業務の種類		
業務実施場所		
業務実施期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日　	
備　　　考		
注　施術者が目が見えない者である場合には、その旨を備考欄に記載すること。