年　　月　　日　
　　（あて先）
　　埼玉県　　　保健所長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　下記のとおり施術所を休止（廃止・再開）したので届け出ます。
記
施術所の名称		
開設年月日	年　　　　月　　　　日	
開設場所		
休止期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
廃止（再開）年月日	年　　　　月　　　　日	
休止（廃止・再開）
の　　　理　　　由