年　　月　　日　
　　（あて先）
　　埼玉県　　　保健所長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
下記のとおり届出事項に変更があったので届け出ます。
記
施術所の名称		
開設年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開設場所		
変　　　更　　　事　　　項	変　　　　更　　　　前	変　　　　更　　　　後	
			
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由		
備　　　考		
注　業務に従事する施術者を変更する場合に、変更後の施術者が目が見えない者であるときは、その旨を備考欄に記載すること。