年　　月　　日　
　　（あて先）
　　埼玉県　　　保健所長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　下記のとおり施術所を開設したので届け出ます。
記
施術所の名称		
開設年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開設場所		
業務の種類		
施　　　術　　　者	氏　　　名	住　　　　　　　　所	免許証番号
(届出番号)	免許都道府県名
(届出都道府県名)	
			
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構造設備の概要	建物の構造	　　　　　　造　　　　　　階建て　　　　　平方メートル	
	施術室	　　　　　　平方メートル　　　　　　　　板張り　　　畳	
	待合室	　　　　　　平方メートル	
	消毒設備		
備　　考		
注　１　施術所の平面図を添付すること。
　　２　施術者のうち目が見えない者については、その氏名を備考欄に記載すること。