一人建築協定が効力を有することとなつた旨の届出書
建築基準法第76条の３第５項の規定により一人建築協定が効力を有することとなつたことを届け出ます。
この届出書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
（あて先）
埼玉県　　建築安全センター所長
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　番	
建築協定の名称		
建築協定認可番号	第　　　号	建築協定認可年月日	年　月　日	
効力を有することとなつた年月日	年　　　月　　　日	
地　名　地　番	土地の所有者等の住所・氏名	土地の所有権等の取得年月日	
		年　 月　 日	
		年　 月　 日	
		年　 月　 日	
		年　 月　 日	
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　処　　　理　　　事　　　項	
		
　（注）　※欄には、記入しないこと。