建築基準法第75条の２｛｝の規定により建築協定の加入を届け出ます。
この届出書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
（あて先）
埼玉県　　　建築安全センター所長
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　番	
建築協定の名称		
建築協定認可番号	第　　　号	建築協定認可年月日	年　月　日	
加入に係る土地等の概要	地名地番		
	敷地面積		
	土地所有者等	権　利　別	住　　所　　・　　氏　　名　　	
				
備　　　　考		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　処　　　理　　　事　　　項	
		
　（注）　※欄には、記入しないこと。