正	建築協定認可（変更認可・廃止認可）申請書	

建築基準法第　条第　項の規定による認可を受けたいので申請します。
この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
（あて先）
埼玉県　　　建築安全センター所長
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　番	
建築協定の名称		
代表者住所氏名	電話　　　　　　　　　番	
協定区域の位置	地名地番		面積		
	用途地域		そ の 他 の区域、地域、地区		
	防火地域				
協定区域隣接地位置	地名地番		面積		
	用途地域		そ の 他 の区域、地域、地区		
	防火地域				
協定事項の内容				
備　　　　　考				
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　処　　　理　　　事　　　項	
		
　(注)　１　建築基準法第76条の３の規定による認可申請の場合にあつては、代表者住所氏名欄には建築協定を定めようとする者の住所氏名を記入すること。
２　※欄には、記入しないこと。