平成　　年　　月　　日
（宛先）

　　埼玉県知事

共同事業体の名称
（代表団体）所　在　地
　　　団体の名称
　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞	

共同事業体による申請等に関する委任状

埼玉県東部地域振興ふれあい拠点施設の指定管理者の公募に応じるため、次のとおり共同事業体を結成し、埼玉県との間における次に掲げる事項に関する権限を代表団体に委任します。
当共同事業体が当該施設の指定管理者として指定された場合は、代表団体及び構成団体は指定管理者としての業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。
共同事業体の名称		
同事務所の所在地		
共同事業体の代表団体（受任者）	共同事業体の構成団体（委任者）	
所　在　地
団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞	所　在　地
団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
共同事業体の構成団体（委任者）	共同事業体の構成団体（委任者）	
所　在　地
団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞	所　在　地
団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
共同事業体の成立及び解散の時期並びに委任の期間	当共同事業体は、　　　　年　　月　　日に成立し、当該施設に係る指定の期間終了後３か月を経過する日までは解散することができない。
ただし、当共同事業体が当該施設の指定管理者として指定されなかったときは、直ちに解散する。
委任の期間は、当共同事業体が成立した後、解散するまでの間とする。	
委任事項	１　指定管理者の指定の申請に関すること。
２　指定管理業務等に係る協定の締結に関すること。
３　指定管理料等の請求及び受領に関すること。
４　指定管理業務等に係る契約に関すること。	
その他	１　本協定書に基づく権利義務は、第三者に譲渡することはできない。
２　本協定書に定めのない事項については、構成団体全員の協議の上、別途、詳細な協定を締結するものとする。	
＊共同事業体の構成団体の数が４者を上回る場合は、この様式に準じて様式を作成してください。
＊共同事業体協定書を添付してください。（添付資料１６参照）