東部ふれあい拠点指定管理者募集へのグループによる申請について
             　
１　東部ふれあい拠点に係る指定管理者の募集に、下記のとおりグループで申請します。

［グループの名称］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　下記の者を代表者と定め、次の権限を委任します。

［代表者］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記
１　グループ構成員

 代表者	 所在地		
	 法人等名		
	 代表者氏名		
	 電話番号		

 構成員	 所在地		
	 法人等名		
	 代表者氏名		
	 電話番号		

 構成員	 所在地		
	 法人等名		
	 代表者氏名		
	 電話番号		
                    
２　代表者への委任事項
（１）埼玉県東部地域振興ふれあい拠点施設の指定管理者申請関係書類の作成及び提出に関する事項
（２）指定管理者候補者選定に関する面接審査への出席に関する事項

                                        法人等名
                                        代表者氏名                    　 印

                                        法人等名
                                        代表者氏名                     　印

                                        法人等名
                                        代表者氏名                     　印

＊構成員の数によって行数は調整してください。
＊「グループの協定書又はこれに準ずる書類」（様式は任意）を添付してください。