地　位　承　継　届

                                               　　令和　　年　　月　　日

　埼玉県熊谷県土整備事務所長　様

　　　　　　　　　　　　    　届出人　住　所　
                                               
　　　　　　　　　　　　　  　  　　　                      印

　　河川法第３３条の規定により、次のとおり届け出ます。

 １．河川の名称

　　　一級河川　　　　水系　　　川　

　２．被承継人　住　所　
                                               
　　　　　　　　    

　３．承継の年月日

　４．承継に関する事実

　５．許可の年月日及び番号

　　　　　　　　年　　　月　　　日　　熊整第　　　　号   
         
　６．許可の内容及び条件の概要

＊届出に際し、地位の承継を示す書面その他参考となるべき事項を記載した図書を添付すること。