申請者は　　　　内を記入してください

人権啓発・教育ＤＶＤ等借用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日
  埼玉県県民生活部人権・男女共同参画課長 　宛

   　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先(電話)

人権啓発・教育ＤＶＤ等を下記のとおり借用したいので申請します。
記
 　1　                                  　　　　　　　  （DVD・ビデオ・16mm）
 　2　        月　　日（　　）から　　　月　　日（　　）まで
 　3　                                                  
　 4　上映予定日　 　　 月　　日（　　）
 　5　                                 （　　　　人）	

人権啓発・教育ＤＶＤ等貸出票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　                  　 様　　　
  　             　　　                     　埼玉県県民生活部人権・男女共同参画課長

1「

　	貸出DVD等名称	　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　（DVD・ビデオ・16mm）	

2

		           月　　　　日　（　　）	                      	

　3　利用上の注意                                                          
　　(1) 返却の期日は厳守してください。
　　(2) 営利目的による利用や申請者以外の第三者への貸出しは行わないでください。
　　(3) 貸し出したＤＶＤ等に損傷を与えた場合は、原状回復の責任を負っていただきますので取扱いには十分注意してください。
    (4) ＤＶＤ等に異常がありましたら、返却時に必ずお知らせください。
    (5) ビデオ及び１６mmフィルムは巻き戻してから返却してください。

  4　担　当
  　  人権・男女共同参画課　総務・人権企画担当　  　048－830－2255