年　　月　　日

　　　（あて先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
住所
氏名
次のとおり報告書を閲覧したいので、政治倫理の確立のための埼玉県知事の資産等の公開に関する条例第５条第２項の規定により請求します。
１　閲覧請求に係る知事の氏名

２　閲覧を請求する報告書（該当するものの□内にレ印を記入してください。）
□　資産等報告書（　　　年　　　月作成分）
□　資産等補充報告書（　　　年　　　月作成分）
□　所得等報告書（　　　年　　　月作成分）
□　関連会社等報告書（　　　年　　　月作成分）