様式第１号（第９条関係）
ふるさとの緑の景観地の区域内行為届出書
年　　月　　日　　
　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　  　　
法人にあつては、主たる事務所の所　　　
在地及び名称並びに代表者の氏名　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　ふるさと埼玉の緑を守り育てる条例第１０条第１項に該当する行為をするので、同項の規定により、次のとおり届け出ます。
ふるさとの緑の景観地の名称		
※行為の種類	１　建築物その他の工作物の新築、改築又は増築
２　木竹の伐採
３　宅地の造成、土地の開墾その他土地の形質の変更
４　鉱物の掘採又は土石の採取
５　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
行為の目的		
行為の場所	地目（　　　　　　　　　）	
行為地及びその付近の状況		
	建築物その他の工作物の新築、改築又は増築	※工事種別	１　新築　２　改築
３　増築	高さ	地上　　ｍ
地下　　ｍ	
		敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
		種類	１　建築物
２　工作物	色彩	屋根（　　）
外壁（　　）	
		※構造	１　木造　　　　２　鉄筋コンクリート造
３　鉄骨造　　　４　ブロック造
５　その他（　　　　　　）	
		※屋根	１　瓦ぶき　　　２　スレートぶき
３　鉄板ぶき　　４　その他（　　　　　）	
		※外壁	１　板張　　　　２　モルタル塗
３　漆くい塗　４　その他（　　　　　）	
行為の規模及び施行方法の概要	木竹の伐採	伐採主要樹種		※伐採方法	１　皆伐
２　択伐	
		伐採面積	㎡	跡地の処理方法		
		樹高及び樹齢	約ｍ
約年	その他		
	土地の形質の変更等	※工事種別	１　宅地の造成　　　　２　土地の開墾
３　鉱物の掘採　　　　４　土石の採取
５　土石の堆積　　　　６　廃棄物の堆積
７　再生資源の堆積　　８　その他	
		工事面積	㎡	工事種別に記した行為の量	ｍ３	
		工事によつて生ずるのり高	切土部分
ｍ	盛土部分
ｍ	跡地の処理方法		
予定年月日	着手		
	完了		
関係法令による手続の状況		
　注　※印欄は、該当番号を○で囲むこと。