（埼玉県県土・都市整備部簡易公募型プロポーザル方式試行要綱関係）
様式１号

技　術　提　案　書

令和　　年　　月　　日 

   （あて先）
　　　　発注者

                                         
                                         商号又は名称
                                                           印

　下記業務の技術提案に基づく選定について、参加の希望を表明するとともに、技術提案書及び参考見積書を提出します。
　なお、当該業務に係る手続開始の公示で示された資格要件に該当する者であること、並びに本書及び技術資料の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

１　対象業務
　(1) 委託業務名

　(2) 委託箇所
　　　　 
  　(3) 履行期限
      　　令和　　年　　月　　日

２　公示日
        　令和　　年　　月　　日

【連絡先】　担当者所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ番号  　　　　　　　　　　　　　　　　
e-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式１号の２                                   提出者名　　　　　　　　　

１　会社の業務経歴
（１）会社の同種又は類似の業務実績
委託業務名				
発注機関名				
委託箇所				
契 約 金 額				
履 行 期 間				
業務の概要				
技術的特徴
（業務実施にあたり特に配慮した技術的事項）				
TECRIS登録番号				
（注）１　会社としての実績とし、記載件数は３件以内とする。　
２　契約の締結日にかかわらず、平成２６年４月１日以降公示日までの間に完了した業務を対象とする。
３　「技術的特徴（業務実施にあたり特に配慮した技術的事項」」については、公示した対象業務において求めている技術的事項を中心に記載すること。
４　同種又は類似の業務の実績については、これを証する
・テクリス登録内容確認書（業務実績）の写し
・テクリス完了登録がない場合、契約書の写し及び設計図書の写し（※業務を実施するための諸条件や業務実施内容等が確認できる部分）を添付すること。

様式１号の３                                   提出者名　　　　　　　　　

（２）埼玉県が発注する委託業務の実績
委託業務名				
発注機関名				
委託箇所				
契 約 金 額				
履 行 期 間				
業務の概要				
TECRIS登録番号				
（注）１　会社としての実績とし、記載件数は３件以内とする。　
２　契約の締結日にかかわらず、平成２６年４月１日以降公示日までの間に完成した委託業務を対象とする。
３　埼玉県が発注する委託業務の実績については、これを証する契約書の写しを添付すること。

様式１号の４                                   提出者名　　　　　　　　　

（３）会社の委託業務の表彰の有無
委託業務名				
発注機関名				
委託箇所				
契 約 金 額				
履 行 期 間				
業務の概要				
（注）１　埼玉県発注委託業務における表彰を対象とし、記載件数は３件以内とする。
２　過去５年度間(H31～R5年度)に表彰を受けた委託業務を対象とする。
３　委託業務の表彰については、これを証する表彰等の写しを添付すること。

様式１号の５                                   提出者名　　　　　　　　　

（４）保有する技術職員の状況（専門分野別の技術職員の状況）
専 門 分 野	技術職員数	うち有資格技術職員数	
	○年以上　　　　 名
○年未満　　　　 名	技術士　　　　　　　　名
RCCM　　　　　　　　　名	

			
			
合　　　計	                 名	技術士　　　　　　　　名
RCCM　　　　　　　　　名	
（注）１　専門分野は、業務内容に応じて必要な分野を適宜設定するものとし、当該業務に関係のない専門分野は記入しないこと。
  　    ２　１人の職員が２以上の専門分野に従事する場合は、主たる専門分野のみに記載し、重複記入をしないこと。
　　　　３　技術職員数は、通算経験年数１０年未満、１０年以上に分けて記入すること。
　　　　４　資格は、技術士（総合技術監理部門（建設－建設環境）又は建設部門（建設環境））又はRCCM（建設環境）とする。

様式１号の６                                   提出者名　　　　　　　　　

２　管理技術者の資格等
（１）管理技術者の氏名、資格等
 氏名
	生年月日
	年齢
        歳	
 現在の所属・役職名
	
 資格等
　　　（資格名）　　　　（技術部門・選択科目）　　　　　　（取得年月）　

	
（注）１　管理技術者の資格については、これを証する資格者証等の写しを添付すること。

（２）管理技術者の委託業務の表彰の有無
委託業務名				
発注機関名				
委託箇所				
契 約 金 額				
履 行 期 間				
担　　　 当				
業務の概要				
（注）１ 国又は都道府県が発注する委託業務における表彰を対象とし、記載件数は３件以内とする。
２　過去５年度間(H31～R5年度)に、管理技術者が表彰を受けた委託業務を対象とする。
３　委託業務の表彰については、これを証する表彰等の写しを添付すること。
４　「担当」は、「管理技術者」、「担当技術者」等を記載すること。

様式１号の７                                   提出者名　　　　　　　　　

（３）管理技術者の同種又は類似の業務実績
委託業務名				
発注機関名				
委託箇所				
契 約 金 額				
履 行 期 間				
担　　　 当				
業務の概要				
技術的特徴
（業務実施にあたり特に配慮した技術的事項）				
TECRIS登録番号				
（注）１ 記載件数は３件以内とする。
２　契約の締結日にかかわらず、平成２６年４月１日以降公示日までの間に完成した業務を対象とする。
３　「技術的特徴（業務実施にあたり特に配慮した技術的事項」」については、公示した対象業務において求めている技術的事項を中心に記載すること。
４　同種又は類似の業務の実績については、これを証する契約書の写しを添付すること。
５　「担当」は、「管理技術者」、「担当技術者」等を記載すること。

様式１号の８                                   提出者名　　　　　　　　　

（４）管理技術者の手持ち業務量
No	委託業務名	発注機関名	契約金額	履行期限	担　当	

						

						

						
						
（注）１　「担当」は、「管理技術者」、「担当技術者」等を記載すること。　

様式１号の９                                   提出者名　　　　　　　　　

３　技術提案の内容
具体的テーマ：業務の内容、業務の実施方針、工程計画等	
	
様式１号の９                                   提出者名　　　　　　　　　

３　技術提案の内容
具体的テーマ：産業廃棄物に対する汚染拡散防止対策工を検討するにあたっての現地の水理地質構造等の再現・把握するための手法の提案	
	
様式１号の９                                   提出者名　　　　　　　　　

３　技術提案の内容
具体的テーマ：汚染拡散防止対策を着実に施工するための施工計画の立案に
　　　　　　　あたっての留意点