河川敷地使用届出書

令和　　　年　　月　　日

埼玉県越谷県土整備事務所長　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　－　　　－　　　　

　下記のとおり、河川敷地を使用したいので届け出します。
記
１　河川名　　　　　川　　　岸
２　使用する場所          市　　　　　　丁目
                          町大字　　　　字           番地先
３　使用日時　　令和　    年　　月　　日　　　　時から
　　　　　　　　　　令和　　　年　　月　　日　　　　時まで
４　使用目的               　 　                      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため
５　参加人数     　　　人
６　その他

※　河川の使用に際して、河川の損傷、流水の汚濁、土石ごみ等の投棄、自動車の乗り入れなどの行為を決して行ないません。