産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）許可証再交付申請書
年　　月　　日　　
　　　（あて先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
（）
　　産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）許可証を亡失（き損・汚損）したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第６条第２項の規定により、次のとおり許可証の再交付を申請します。
許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　号　　	
再交付の理由		
　備考　き損又は汚損の場合は、許可証を添付すること。