年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
設置者代表職氏名　　　　　　　　　　　
博物館を下記のとおり廃止したので、博物館法第20条第１項の規定により届け出ます。
記
事項	記　　　　　　　　　　載　　　　　　　　　　欄	
設置者の名称
及び住所		
博物館の名称		
博物館の所在地		
登録記号番号		
廃止年月日		
廃止の理由		
廃止後の処理