様式第９号（その２）（第７条の２関係）
副		
		
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた道路の位置の指定については、の規定により指定したので、通知します。

　　　　　　　　指定番号第　　　　　号
年　　月　　日
埼玉県　　建築安全センター所長　　	
申請者の
住所及び氏名		電話番号　		
指定を受けようとする者
の住所及び氏名		電話番号　		
代理者の
住所及び氏名		電話番号　		
図面作成者の
住所及び氏名		電話番号　		
道路となる土地
の地名地番				
申請に係る
道路の概要	幅員	ｍ	延長	ｍ	面積	㎡	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。	
地番	所有者の
住所及び氏名	承諾
年月日	借地権者の
住所及び氏名	承諾
年月日	建築物又は工作物
の所有者の
住所及び氏名	承諾
年月日	

							
							
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理します。	承諾
年月日	
管理者の
住所及び氏名	　
電話番号　　　　　　　　		
備考
	
（注）　記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。