様式第１０号（第７条、第８条関係）
道路位置図（指定・変更・取消し）
１　申請に係る土地の地名地番
２　申請に係る道路の幅員、延長及び面積
　　幅員　　ｍ・延長　　ｍ・面積　　　　㎡
３　利用住宅総面積　　　　㎡	縮尺	付　近
見取図		
		地積図		
		構造図		
		公図の
写　し		
	
※　道路の位置の指定・変更・取消台帳	
告示年月日	年　　　月　　　日	指定
(変更・取消)
年月日	年　　　月　　　日	
告示番号	第号	番号	第号	
	
指定（変更・取消し）を受けようとする者の住所及び氏名	
	
承　　　　　　諾　　　　　　者	権利別	地目
面積	住　　　　　　　　　　所	氏名	
		㎡			
		㎡			
		㎡			
		㎡			
		㎡			
		㎡			
		㎡			
		㎡			
備考		
図面作成者の住所及び氏名		
測量者の住所及び氏名		

　（注）１　※欄には、記入しないこと。
　　　　２　承諾者の権利別欄には、申請に係る土地（隣接土地を含む。以下「申請地」という。）若しくは申請地にある建築物若しくは工作物の所有者、借地権者その他の権利者又は管理者（申請に係る道路を建築基準法施行令第144条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理する者をいう。）の別を記入すること。
　　　　３　図面中に地番、権利別及び氏名をそれぞれ記入すること。
　　　　４　申請の道路の幅員及び延長の単位はｍ（小数点以下２位まで）とし、面積の単位は㎡（小数点以下２位まで）とすること。
　　　　５　付近見取図、地籍図、道路構造図、自動車の転回広場の構造図、公図の写し及び土地に高低差がある場合は、その断面図を添付すること。
　　　　６　道路及び自動車の転回広場の構造図には、側溝等及び路面の構造を記入すること。
　　　　７　付近見取図及び地籍図の方位は、一致させること。
　　　　８　隣地境界又は測量の基点から申請道路までの距離を記入すること。
　　　　９　記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。
（Ａ２判）