様式第１１号（その２）（第８条の２関係）
副	道路位置指定の変更（取消）通知書	
		
　　　　年　　月　　日付けで申請のあつたの規定による道路の位置の指定の変更（取消し）については、当該道路の位置の指定の変更（取消し）をしたので、埼玉県建築基準法施行細則第８条の２第３項の規定により通知します。
　　変更（取消）番号　第　　　　　号
年　　月　　日
埼玉県　　建築安全センター所長　　	
申請者の
住所及び氏名		
電話番号　		
指定を受けた者の
住所及び氏名		
電話番号　		
代理者の
住所及び氏名		
電話番号　		
図面作成者の
住所及び氏名		
電話番号　		
変更（取消し）となる
道路の地名地番				
変更（取消し）となる
道路の概要	幅員	ｍ	延長	ｍ	面積	㎡	
この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更（取消し）を承諾します。	
地番	所有者の
住所及び氏名	承諾
年月日	借地権者の
住所及び氏名	承諾
年月日	建築物又は工作物
の所有者の
住所及び氏名	承諾
年月日	

							
							
この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更を承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理します。（この申請図書のとおり道路の位置の指定の取消しを承諾します。）	承諾
年月日	
管理者の
住所及び氏名	
電話番号　　　　　　　　		
備考
	
（注）　記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。