様式第２号
温泉法の許可を受けた施設等の変更届

　　年　　月　　日

（あて先）
　埼玉県知事　　

住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　
　温泉の（掘削・増堀・動力・採取（確認）・利用）許可を受けた施設等に変更があったので、次のとおり届け出ます。
許可施設	所　在　地		
	名　　　称		
	許可番号	指令薬第　　　　　　　～　　　　　号	
	許可年月日	年　　　月　　　日	
変更内容		
変　　　更　　　前		
変　　　更　　　後		
変　更　年　月　日	年　　　月　　　日	
変更理由		
　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　（担当者名、電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）