様式第３５号（第１６条関係）

温泉成分分析機関　登録内容変更届

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉成分分析機関の登録内容に変更があったので、温泉法第２０条の規定により、次のとおり届け出ます。

登録機関	所在地		
	名称		
	登録番号		
	登録年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
変更内容		
変更前		
変更後		
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
変更理由		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）