様式第３３号（第１６条関係）

温泉利用の許可を受けた地位の承継承認申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　

　　温泉利用の許可を受けた地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第１７条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
被相続人	住所		
	氏名		
許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
許可番号		
利用施設	所在地		
	名称
（浴槽名等）		
相続開始の日	　　　　　　　　年　　月　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）