様式第３１号（第１６条関係）

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉を公共の利用に供したいので、温泉法第１５条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

浴用又は飲用の別		
温泉利用施設	所在地		
	名称
(浴槽名等)		
源泉	ゆう出地		
	名称		
	温泉採取者の住所及び氏名		
	温度及び成分		
温泉分析登録機関	名称		
	登録番号		
源泉から利用場所までの
距離と温泉の搬送方法		
浴室	面　　　積			
				
浴槽	縦　(ｍ)	横　(ｍ)	深さ(ｍ)	容積(ｍ3)	材　質	浴槽数	
							
利用量		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）