様式第３０号（第１６条関係）

温泉採取事業の廃止届出書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉の採取事業を廃止したので、温泉法第１４条の８第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

温泉の採取場所の所在地		
温泉の採取を行う源泉の名称		
採取許可（確認済）	年月日	年　　　　月　　　　日	
	番号		
廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
採取許可を受けた者に
あっては、温泉のゆう出路の
埋戻しの状況		
廃止理由		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）