様式第２７号（第１６条関係）

可燃性天然ガス濃度確認申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

可燃性天然ガスの濃度が環境省令で定める基準を超えないことについて確認を受けたいので、温泉法第１４条の５第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

温泉の採取場所の所在地		
温泉の
採取を
行う源泉	名称		
	所有者の住所
及び氏名		
メタンの濃度の測定に関する事項	測定場所		
	測定日		
	測定方法		
	測定結果		
	測定を行った者の所在地、名称及び連絡先		
温泉の採取の開始の予定日	年　　　月　　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）