様式第２４号（第１６条関係）

温泉採取許可申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉の採取を行いたいので、温泉法第１４条の２第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

温泉の採取場所の所在地		
温泉の
採取を
行う源泉	名称		
	所有者の住所
及び氏名		
メタンガス測定者	所在地		
	名称		
	連絡先		
分離装置を通過した後の
メタンガスの濃度及び量		
温泉の採取の開始の予定日	年　　　月　　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）