様式第２３号（第１６条関係）

温泉増掘（動力の装置）許可申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉のゆう出量を増加させるために温泉のゆう出路を増掘（動力を装置）したいので、温泉法第１１条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
増掘（動力装置）の目的		
増掘場所
(動力の装置場所)	所在及び地番		
	付近の状況		
温泉の現況	ゆう出量		
	温度		
	成分		
	ゆう出路の口径		
	ゆう出路の深さ		
工事終了後の
状態	ゆう出路の口径		
	ゆう出路の深さ		
施行方法		
動力装置	種類		
	出力		
増掘にあっては、主要な
設備の構造及び能力		
着手予定日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
完了予定日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）