様式第２２号（第１６条関係）

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉掘削（増掘・動力の装置）工事を完了（廃止）したので、温泉法第８条第１項（温泉法第１１条第２項（第３項）において準用する同法第８条第１項）の規定により、次のとおり届け出ます。
掘削許可等の別	　　　　掘削　　　　増掘　　　　動力の装置
（いずれかを○で囲む。）	
許可年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
許可番号		
許可を受けた場所	所在及び地番		
	地目		
工事完了（廃止）年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
掘削の工事により温泉がゆう出した場合は、その旨		
温泉のゆう出量及び温度		
ゆう出路の口径及び深さ		
工事を廃止した理由
（工事廃止の場合）		
注　工事を廃止した場合には、許可書を添付すること。

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）