様式第２１号（第１６条関係）

掘削（増掘）のための施設等の変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　

土地の掘削（ゆう出路の増掘）のための施設等の変更の許可を受けたいので、温泉法第７条の２第１項（温泉法第１１条第２項において準用する同法第７条の２第１項）の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

掘削又は増掘の許可の別	掘削　　　　　　　　増掘
（いずれかを○で囲む。）	
許可年月日	年　　　　月　　　　日	
許可番号		
許可を受けた場所	所在及び地番		
	地目		
変更の内容		
変更の理由		
変更後の工事の着手の予定日	年　　　　月　　　　日	
変更後の工事の完了の予定日	年　　　　月　　　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）