様式第１９号（第１６条関係）

温泉掘削許可等を受けた地位の承継承認申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　掘削許可等を受けた地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第６条第１項（温泉法第１１条第２項（第３項）において準用する同法第６条第１項）の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
合併により消滅する法人又は分割前の法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により掘削、増掘若しくは動力の装置の事業を承継する法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
掘削許可等の別	掘削　　　　増掘　　　　動力の装置
（いずれかを○で囲む。）	
許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
許可番号		
許可を受けた場所	所在及び地番		
	地目		
合併又は分割の予定日	　　　　　　　　年　　月　　日	
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）