様式第１８号（第１６条関係）

温泉掘削許可等有効期間更新申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉　　許可の有効期間の更新を受けたいので、温泉法第５条第２項（温泉法第１１条第２項（第３項）において準用する同法第５条第２項）の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

掘削許可等の別	　　　　掘削　　　　増掘　　　　動力の装置
（いずれかを○で囲む。）	
許可年月日	年　　　　月　　　　日　　	
許可番号		
許可を受けた場所	所在及び地番		
	地目		
更新を必要とする理由		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）