様式第１７号（第１６条関係）

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉をゆう出させるための土地の掘削について許可を受けたいので、温泉法第３条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

温泉利用の目的		
掘削地	所在及び地番		
	地目		
	付近の状況		
ゆう出路	口径		
	深さ		
主要な設備の
構造及び能力		
工事の

施行方法	施行方法		
	着手予定日	年　　　　月　　　　日　　　	
	完了予定日	年　　　　月　　　　日　　　	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）