様式第１６号（第１６条関係）

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉成分分析機関の登録を受けたいので、温泉法第１９条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

分析機関	名称		
	所在地		
	電話番号		
分析に使用する器具、機械又は装置の名称及び性能	別紙のとおり	
分　析　責　任　者	氏　　　　名		
	温泉成分分析業務に
関して有する資格		
	温泉成分分析に関する経験及び研究成果の概要		
その他参考となるべき事項		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）　

別紙

分析に使用する器具、機械又は装置の名称及び性能

環　境　省　令　基　準	所有する器具、機械又は装置	数量	
	メーカー名	名称及び性能		
１　ガラス製棒状温度計
　（JIS規格B7411に適合するものであって、目量が0.1度以下）				
２　化学天びん
　（秤量が10ｇ以上であって、感量が0.1㎎以下のもの）				
３　原子吸光光度計				
４　分光光度計				
５　水素イオン濃度計
　（JIS規格Z8802に適合するガラス電極法による形式のもの）				
６　イオンクロマトグラフ				
７　ＩＭ泉効計又は液体シンチレーションカウンター				
８　水銀用原子吸光分析装置				
備　考	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）