年　　月　　日　　

　　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉の利用状況を埼玉県温泉法施行細則第15条の規定により、次のとおり報告します。

年　　月　　日現在　　
利用施設	所在地		
	名称		
施設管理者	住所		
	氏名		
	連絡先	ＴＥＬ　　　　　　　ＦＡＸ	
源泉	所在地		
	名称		
	温度	℃　	湧出量	ι／分	
動力の有無	有　　　　　　　　　　無	
源泉採取者	住所		
	氏名		
	連絡先	ＴＥＬ　　　　　　　ＦＡＸ	
宿泊施設	有無	有　　　　　　　　　　無	
	収容人員		年間利用者数		
特記事項
(変更点等)