様式第１４号（第１４条関係）

年　　月　　日　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉を利用することを廃止したので、埼玉県温泉法施行細則第１４条の規定により、次のとおり届け出ます。

利用施設	所在地		
	名称		
利用許可	年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
	番号		
廃止年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
廃止理由		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）