様式第１３号（第１３条関係）

年　　月　　日　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉掘削（増掘・動力の装置）工事を開始したので、埼玉県温泉法施行細則第１３条の規定により、次のとおり届け出ます。

掘削許可等の別	　　　　　掘削　　　　増掘　　　　動力の装置
（いずれかを○で囲む。）	
許可年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
許可番号		
許可を受けた場所	所在及び地番		
	地目		
工事開始年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
工事完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
施工業者	所在地		
	名称		
	連絡先	　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）